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即時結算讓異地就醫更便捷

2019-10-24 11:22| 發布者: 喻靈 |來自: 四川黨的建設雜志

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【專題報道·聚焦四川新一輪醫改十周年 (下)】
今年是我省啟動實施新一輪醫藥衛生體制改革十周年,全省醫療衛生事業取得長足進步。本欄圍繞群眾看病難、看病貴等問題,從異地就醫即時結算、預防保健、公立醫院改革、縣域綜合醫改四個方面展現四川新一輪醫藥衛生體制改革取得的成果。

關鍵詞:異地就醫 即時結算 省級平臺

即時結算讓異地就醫更便捷

2014年以來,四川省緊扣群眾異地就醫報銷難題,堅持“參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、全省統一清算”的總體思路,秉承“信息多跑路、參保人少奔波”的理念,通過建立異地就醫結算省級周轉金制度、創新醫保監管機制、推動實現省內外異地就醫即時結算,有效解決了參保人員異地就醫墊支壓力大、費用報銷難、報銷周期長的問題,有效遏制了偽造醫保報銷憑證套取醫保基金等行為。

四川省人民醫院開通分級診療綠色通道
建立省級異地就醫即時結算平臺

針對基本醫療保險統籌層次低、管理分割、資源分散的現狀,四川創新性提出了“一平臺、兩中心”的建設思路,即通過構建城鄉醫保統一的省級異地就醫即時結算平臺,建立城鎮醫保數據中心和新農合數據中心,實現城鎮職工、城鄉居民(含新農合)在同一信息平臺上處理異地就醫即時結算信息的功能。

在異地就醫省級平臺建設過程中,四川省緊扣群眾異地就醫報銷難題,從醫保工作實際出發,貫穿“便利群眾”一條主線,科學做好異地就醫工作頂層設計。

緊抓“建設、管理”兩項重點,一手抓省級平臺軟硬件建設與業務拓展,一手抓異地就醫經辦管理制度建設,全省統一協同,分階段、分步驟開展工作。通過在原有管理辦法中新增門診特殊疾病即時結算內容、貫徹實施異地就醫備案管理、規范統一全省異地就醫服務協議范本、依托大數據技術創新監管方式等多項舉措,構建了四川省異地就醫綜合制度管理體系。

2015年以來,四川堅持“急用優先、分步推進”的原則,不斷完善省級平臺建設,強化結算和監管功能。2015年采用“點對點”的方式先后開通重慶、新疆、海南等省市跨省異地就醫即時結算,將省級平臺功能擴展到跨省業務;2016年起陸續在全省開展門診特殊疾病異地即時結算工作;2016年作為全國首批參與“總理工程”的省份,啟動基本醫療保險跨省異地就醫直接結算,并于2017年1月27日正式接入國家異地就醫結算平臺。

而針對異地就醫結算過程中參保地管不到、就醫地無法管的“真空”地帶,四川堅持結算平臺建設與監管系統建設并重,平臺建設緊跟信息化技術發展趨勢,積極強化異地就醫智能監控的功能。通過建設全省統一的異地就醫智能監管審核系統,采用大數據等現代信息技術手段,實現異地就醫“全面監管、精確監管、實時監管、廉潔監管”。

經過多年的建設完善,省級異地就醫即時結算平臺取得了顯著成效,在全國范圍內樹立起異地就醫平臺建設的標桿,受益人群不斷擴大,全省醫保經辦工作進一步規范。通過實行異地就醫備案管理,對長期異地居住生活工作的人員,在參保地經辦機構備案后,提供異地就醫結算服務;對異地急診搶救入院的,實行邊治療邊備案;對因病需要轉往異地就醫、符合轉診轉院規定的及時登記備案,有效滿足了異地就醫參保人員的需求。

同時,全省醫保信息化水平大幅提升。省級平臺的建設,促進了全省醫療保險信息化水平質的飛躍,為醫保經辦精細化管理提供了有力支撐,全省統一的異地就醫智能監控審核系統為全省統一監管奠定了基礎,也為全省醫保移動智能服務提供了支持,積累了可復制推廣的工作經驗。

創新模式 破解結算難題

首先,為解決異地就醫服務中醫療機構多頭結算、資金往來復雜、醫保經辦機構管理成本高等難題,四川以規范全省異地就醫資金管理、優化資金流動環節為重點,制定出臺異地就醫結算周轉金制度:省、市兩級建立異地就醫資金專戶,各市(州)通過預付為“省級賬戶”注入資金,“省級賬戶”根據市(州)墊支需要再預撥資金到“市級賬戶”。定點醫院與異地參保人員即時結算的費用直接由“市級賬戶”資金支付,省醫療保險異地就醫結算中心組織全省清算。周轉金制度的建立,不僅破解了過去醫療機構墊支的異地醫療費用四處收賬的難題,大大提升了醫療機構開展異地就醫聯網結算的積極性,保證了異地就醫協議管理和就醫地監管落地,大幅度提高了工作效率。

其次,針對全省各市(州)醫保基礎數據標準不統一,醫保信息系統運營商多、接口標準不一致等問題,四川致力于確保異地就醫數據高效交換、快速傳輸和費用結算準確,通過制定全省異地就醫醫保藥品、診療項目和醫療服務設施、醫用材料、數據交換標準及接口規范等八項基礎數據標準,既為全省異地就醫結算的平穩運行提供了基本遵循,又為接入國家異地就醫平臺創造了條件,適應了醫保數據省級集中的要求,為下一步實現醫保省級統籌奠定了基礎。

再次,按照“分布推進”原則,全面拓寬直接結算服務范圍。自省級平臺建立以來,四川不斷提升異地就醫服務的可及性,經過四年多的努力,全省異地就醫直接結算業務已從當初單一的異地住院擴大到門診特殊疾病、普通門診和藥店購藥。截至2018年底,四川已辦理異地就醫備案109.02萬人,開通省內異地住院、門診特殊疾病、普通門診直接結算醫療機構分別為1230家、251家、185家,開通購藥藥店2172家;省內異地就醫累計結算達118.16萬人次,結算醫療費用115.85億元,其中醫保基金支付69.64億元; 開通跨省直接結算醫療機構756家,累計為其他省份參保人員辦理結算6.23萬人次,結算醫療費用10.67億元,其中醫保基金支付6.74億元。

最后,針對以往異地就醫備案環節過多、審批蓋章難等問題,四川推進“互聯網+醫保”建設,將經辦思路從審批型轉向服務型,立足全省,統一規范異地就醫備案管理工作,取消就醫地提供的所有簽字蓋章程序,實現“辦事流程精簡、服務渠道暢通”的工作目標。并創新性建立“異地就醫待遇雙享受”機制,即參保人員備案后均可在就醫地及參保地享受醫保聯網結算報銷待遇。依托政務服務網,在全省上線運行“四川醫保”手機APP,方便參保人員自助辦理異地就醫備案業務,真正做到備案“零距離”。(供稿單位/省衛健委) (責編/范吳瑕) 


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